Čestné vyhlásenie „Konflikt záujmov“
Zákazka podľa zákona č. 343/2015 Z. z. o verejnom obstarávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov,
Názov zákazky: Čistiace a pracie prostriedky
doplniť názov uchádzača], zastúpený [doplniť meno a priezvisko štatutárneho zástupcu] ako uchádzač, ktorý predložil ponuku v rámci postupu zadávania zákazky (ďalej len „súťaž“) vyhláseného na obstaranie vyššie uvedeného predmetu zákazky (ďalej len „zákazka“) výzvou na predkladanie ponúk zo dňa [doplniť dátum], týmto 
čestne vyhlasujem, že
v súvislosti s uvedeným postupom zadávania zákazky:
 som nevyvíjal a nebudem vyvíjať voči žiadnej osobe na strane verejného obstarávateľa, ktorá je alebo by mohla byť zainteresovaná v zmysle ustanovení § 23 ods. 3 zákona č. 343/2015 Z. z. o verejnom obstarávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení („zainteresovaná osoba“) akékoľvek aktivity, ktoré by mohli viesť k zvýhodneniu nášho postavenia v súťaži, 
 som neposkytol a neposkytnem akejkoľvek čo i len potencionálne zainteresovanej osobe priamo alebo nepriamo akúkoľvek finančnú alebo vecnú výhodu ako motiváciu alebo odmenu súvisiacu so zadaním tejto zákazky, 
 budem bezodkladne informovať verejného obstarávateľa o akejkoľvek situácii, ktorá je považovaná za konflikt záujmov alebo ktorá by mohla viesť ku konfliktu záujmov kedykoľvek v priebehu procesu verejného obstarávania, 
 poskytnem verejnému obstarávateľovi v postupe tohto verejného obstarávania presné, pravdivé a úplné informácie. 
V [doplniť miesto] dňa [doplniť dátum] 
–––––––––––––––––––––––––-
[doplniť podpis